■ 미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 6. 8.>
성능인증 신청서
								(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간	7일(평가기간 제외)
신청인	상호(사업장 명칭)
	성명(법인의 경우 대표자)					생년월일
	사업장 소재지 (전화번호: )
신청내용	제작사					제작국가
	기기명칭					측정방식
	상품명(고유명칭)					측정범위 최소: 최대:
	최소눈금(단위)					공인측정 오차범위 ±
「미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
성능인증기관			귀하
첨부서류		1. 측정기기의 주요 제원에 관한 서류 2. 측정기기의 작동원리 및 성능에 관한 설명서
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리 기관
				성능인증기관
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
	성능인증서 발급	◀				결 재
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡)]

미세먼지 간이측정기 성능인증 신청 관련 관련 제출서류 표지
기본사항	신청업체			국내 □ 국외 □		제조국
	모델명			이동용 □ 고정용 □
						예상가격		원
	제작사			실내용 □ 실외용 □
제품 사양 관련	구분			내용	자료색인		미제출사유
	자체 또는 외부 시험성적서 실험보고서 제품사양서		크기분해능
			정확도
			검출한계
			최대측정농도
			선형성
			응답시간
			유량
주요 부속 관련 (사진대지 필수)	광원		제작사
			모델명
			파장 (nm)
			광량 (mW)
			연속가동시간
	광량검출기		제작사
			모델명
			분해능
			연속가동시간
	펌프		제작사
			모델명
			유량안정성
			연속가동시간
	히터		제작사
			모델명
			적용온도
			가동조건
	입경분리기		제작사
			모델명
			분리효율

기기 매뉴얼 관련	구분	자료색인	미제출 사유
	측정기 상태 점검방법
	내부 청소 방법
	핵심부품 교체 시기
	데이터 완전성 확인 방법
	기기 작동방법
	데이터 저장 및 확인 방법
	작동 조건
	교정 방법(유량 등)
	기술 사양 세부자료
	K-factor 교정 방법 및 절차
프로그램 관련	펌웨어 버전 확인 (클라우드 자동업데이트 여부)

세금계산서 발행 및 수납 확인서

본 확인서는 연구원 「의뢰시험업무규정」제12조 제1항에 따라 후불 납부하는 업체에

한하여 작성합니다.

별지 제1호 시험분석 신청인은 연구원 규정에 따라 청구 세금계산서 발행 후 시험을 진행

하는 것에 동의하며 세금계산서 발행 이후에는 신청서의 안내사항에 따라 취소 수수료가

발생할 수 있음을 확인합니다.

신청인은 별도 약정이 없는 경우 청구 세금계산서 발행일의 익월 말일까지 수수료를 수납할

것을 약정 합니다.

20    년     월     일

신청인 :                    (서명 또는 인)

한국건설생활환경시험연구원장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를

수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집‧이용 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전자우편 주소, 휴대전화번호, 회사명	연구원에 신청하신 업무수행(시험, 검사, 인증, 교육, 연구 개발 등)의 용도, 신청고객과 원활한 연락, 설문조사, 고객 관리 등 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년 (단, KC인증 관련 개인정보는 인증서 폐기 시 까지 )

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회가능

합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 연구원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 예  □ 아니오

개인정보 제3자 제공내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
관련법령에 따른 인증기관 및 정부기관 자료 제공 요청 시	성명, 주소, 전자우편주소, 휴대전화번호, 회사명	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회가능

합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 연구원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 예  □ 아니오

(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중

(작성예)

■ 미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]
성능인증 신청서
								(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간	7일
신청인	상호(사업장 명칭)
	성명(법인의 경우 대표자)					생년월일
	사업장 소재지 (전화번호: )
신청내용	제작사					제작국가
	기기명칭 제품명 작성 (ex.미세먼지 측정기)					측정방식 ex)레이저 산란
	상품명(고유명칭) 모델명 작성(ex. PMM01)					측정범위 최소: (ex. 0 ㎍/㎥) 최대: (ex. 1000 ㎍/㎥)
	최소눈금(단위) 측정 가능 최소단위 작성 (ex. 0.01 ㎍/㎥)					공인측정 오차범위 (미표기)
「미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
성능인증기관			귀하
첨부서류		1. 측정기기의 주요 제원에 관한 서류 2. 측정기기의 작동원리 및 성능에 관한 설명서
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡)]

(작성예)

미세먼지 간이측정기 성능인증 신청 관련 관련 제출서류 표지
기본사항	신청업체			국내 □ 국외 □		제조국
	모델명			이동용 □ 고정용 □
						예상가격		원
	제작사			실내용 □ 실외용 □
제품 사양 관련	구분			내용	자료색인		미제출사유
	자체 또는 외부 시험성적서 실험보고서 제품사양서		크기분해능	0.1 ㎍/㎥	첨부1 X page
			정확도	99 %	첨부1 X page
			검출한계	0.1 ㎍/㎥	첨부1 X page
			최대측정농도	1000 ㎍/㎥	첨부1 X page
			선형성	R2 = 0.9	첨부1 X page
			응답시간	6 sec	첨부1 X page
			유량	0.1 LPM	첨부1 X page
주요 부속 관련 (사진대지 필수)	광원		제작사	PXXX	첨부2 X page
			모델명	QOOO-OO	첨부2 X page
			파장 (nm)	600 nm	첨부2 X page
			광량 (mW)	1.5 mW	첨부2 X page
			연속가동시간	20000 h	첨부2 X page
	광량검출기		제작사	OXXXX	첨부3 X page
			모델명	BXXXXX	첨부3 X page
			분해능	0.6 A/W	첨부3 X page
			연속가동시간	40000 h	첨부3 X page
	펌프		제작사	TXXXX	첨부4 X page
			모델명	AXXXX	첨부4 X page
			유량안정성	± 5%	첨부4 X page
			연속가동시간	1 year	첨부4 X page
	히터		제작사	XXX	첨부5 X page
			모델명	XXX	첨부5 X page
			적용온도	40 ℃	첨부5 X page
			가동조건	-30 ~ 70 ℃	첨부5 X page
	입경분리기		제작사	TXX	첨부6 X page
			모델명	AXXX	첨부6 X page
			분리효율	50 %	첨부6 X page

* 주요부속에 해당하지 않는 재원의 경우 ‘해당없음’표기

(작성예)

기기 매뉴얼 관련	구분	자료색인	미제출 사유
	측정기 상태 점검방법	매뉴얼 X 페이지
	내부 청소 방법	매뉴얼 X 페이지
	핵심부품 교체 시기	매뉴얼 X 페이지
	데이터 완전성 확인 방법	매뉴얼 X 페이지
	기기 작동방법	매뉴얼 X 페이지
	데이터 저장 및 확인 방법	매뉴얼 X 페이지
	작동 조건	매뉴얼 X 페이지
	교정 방법(유량 등)	매뉴얼 X 페이지
	기술 사양 세부자료	매뉴얼 X 페이지
	K-factor 교정 방법 및 절차	매뉴얼 X 페이지
프로그램 관련	펌웨어 버전 확인 (클라우드 자동업데이트 여부)	Ver 0.0 (자동업데이트X)

* 첨부서류 제출 목록

1. 측정기기 주요 제원에 관한 서류( 센서, 광원, 광량검출기 등)

- 주요 부속 사진대지 필수 (예)

광원	광량검출기	펌프

2. 제품 매뉴얼 (측정기 상태 점검방법 등 상기 내용 포함)